商涌科技：三条主线任务，走过“三道关”，用数据连接保险与医疗
从张江科学之门模力社区21层窗外望出去，视野极为开阔，两栋耸入云霄的“张江科学之门”、远处的张江水环在澄澈的秋光里勾勒出分明的轮廓，街道安静得近乎从容。
然而，窗内的上海商涌科技有限公司（以下简称“商涌科技”）工作人员所考虑的问题，却是人生中最不平静的时刻：突发的疾病、深夜的急救、漫长的住院，以及与之相伴的生死抉择。
商涌科技创始人邢静讲述了这样一位患者的经历：他被热水器严重烧伤，在医院住了将近两个月，虽购买了商业保险，但事故可能涉及第三方产品责任，理赔无法按住院费用直接启动，而治疗却一天也不能停。商涌科技先行垫付了60万元。对患者而言，治疗必须及时推进；对保险公司而言，责任是否成立、费用是否合理，又都需要审慎判断。这笔先行付出的钱，恰好站在两者之间。
长期围绕商业健康险展开业务的商涌科技形成了“风控洞察”、“理赔垫付”、“价值医疗”这三条主线任务。
对于患者而言，它们便是同一道题的三道关口：一个生病的人，怎样才能被保险公司接纳，被合理地支付，并真正被治好？贯穿这道题的，是商涌科技积累多年的医疗数据，以及将数据转化为风险判断和业务决策的能力。
第一关：
保司与带病人群如何双向匹配
第一道关口发生在投保之前。
带病人群的投保往往涉及更复杂的风险评估。例如，糖尿病等需要长期治疗的慢性病，通常是商业健康险核保时需要重点评估的因素。并非保险公司不愿承保，部分带病人群由于健康状况暂时不符合特定产品的承保条件，可能难以获得相应保障。难住的不只是带病人群，保险公司也陷入了 “不敢接” 与 “接不了” 两难局面。
随着投保人群年龄增长，邢静认为，商业健康险承接带病人群的一道现实难题，是在什么条件下承保，风险能否被合理定价。
商涌科技的“健康分模型”正在打破这一难关。“全球商业健康险真正爆发的市场，不是针对‘还没生病的人’，而是针对那些‘已经生病的人’。”邢静表示。
商涌科技研发的“健康分模型”采用“疾病分组-因子挖掘-风险叠加”三阶算法逻辑，将多种风险因素纳入模型，对个体风险进行更细致的判断，并据此协助保险公司制定承保和定价策略。这一解法让保司与患者实现双赢，带病人群得以在符合核保规则的前提下重新被接住，保险公司则在守住风险底线的同时，把承保边界放宽得更精准。
邢静介绍，按照“健康分模型”对糖尿病被拒保人群的分析，约90%的人有机会在模型判断与合理定价的基础上被重新承接，剩余约10%仍属于高风险。
“拒保人群重新获得承保机会，他们通常会更珍惜自己的身体，从而形成一种正向激励。”
在她看来，风险的本质是行为和趋势。接受过冠心病支架手术的患者，如果术后按规范服药、定期复查，在术后一段时间里风险反而较低；一个没有任何诊断记录的人，入院和检查的频率突然异常升高，反而需要进一步评估。
“健康分模型”的判断建立在长期的数据积累与严格的使用边界之上。商涌科技与各地数据平台合作，在符合要求的数据环境中训练和验证模型，涉及医院、卫生健康、医保等公共数据。
工程师赴现场建模，对外输出的仅是一个分数：患有糖尿病但管理良好的人，与健康的低风险人群，分数可以相同，诊断信息隐含其中，邢静将此概括为“可用不可见”。
模型在A城训练，再到B城验证，每年迭代一个版本，正式推出之前还经历了多年的对照测试，同样的样本，一组承保，另一组不承保，用数年的结果来检验。数据开放程度越高，模型就越精准。
第二关：
理赔垫付，风控如何前置
承保之后，第二道关口是支付。
在国内健康险的“损失补偿”机制下，正式理赔往往要等治疗结束、相关材料齐备后才能进行，但实际费用早已产生，患者无法等到理赔流程结束再接受治疗，保险公司能够调整的空间也十分有限。
商涌科技从理赔垫付切入，患者授权转让相应的理赔权益，商涌科技将押金先行支付给医院，事后再向保险公司申请理赔。邢静强调，这笔垫付的本质，是一次前置的专业判断。
每笔押金付出之前，系统需要核算客户的剩余保额、投保前是否存在既往症、本次治疗费用在当地同级别医院中是否处于合理区间，对于重症患者，还要评估医院是否具备相应的救治能力，必要时协助转院。
在某些案例中，医院要求预缴十万元，一台甲状腺手术五万元已然足够，商涌科技便只付5万元；而对于符合适应症的患者，如果CAR-T疗法是最佳方案，需要120万元，这笔钱则必须付到医院，如果款项不到位，这一治疗便无从实施。控制的是不合理的费用，而非应当发生的治疗，这一分寸，也是商涌科技与单纯“少赔”逻辑的根本区别。
邢静坦言，支付链条能否形成“闭环”，并不完全取决于企业的技术能力，还涉及医院资金管理、理赔权益确认与法律程序，她相信，相关规则能够更加完善。
第三关：
不止于支付，让治疗更有价值
第三道关口发生在出院之后。
一次住院费用，并不能代表患者整个治疗周期的成本。不同疾病有不同的随访节点，单靠患者个人经验或单家保险公司的力量，很难建立覆盖多个专科的完整服务流程。商涌科技的价值医疗业务由此而生。
在价值医疗这一领域，商涌科技所做的是与实际诊疗相关的医疗服务，而不是以体验为主的增值服务，具体包括协助患者获取第二诊疗意见、规划就医路径、寻找创新药物，以及协调必要的检查。
例如，淋巴瘤患者需要进行PET-CT检查，在当前就诊医院暂不具备条件时，商涌科技会协助患者寻找能够提供服务的医疗机构。
自2021年起，商涌科技便开始探索血液肿瘤的全病程管理。邢静介绍，选择从这一领域切入，是因为血液肿瘤涉及复杂的内科治疗过程，患者病情和免疫状态需要动态观察，治疗中还可能出现感染、出血、药物相互作用等问题。先围绕专病建立治疗流程和管理规范，再逐步向其他肿瘤的内科治疗阶段延伸，是她设想中的发展路径。
在病例和管理流程不断积累的同时，AI也进入到具体的业务环节。商涌科技研发的血液病大模型智能机器人可以接收拍照上传的检验检查报告、出院小结等病历资料，即使资料不完整，也能够尝试整理出患者的治疗历程，对照中国临床指南辅助判断治疗路径是否规范，对于可能出现的过敏、感染、药物冲突等问题，系统会提示风险；遇到复发难治的复杂病例，还可提供调整用药或转诊的参考。
邢静认为，商涌科技真正积累的核心并不是调用了哪一家大模型，而是自己建立的疾病知识库、决策规则与历史样本，底层的语言模型可以根据成本与表现调整，但如何理解专病指南、把知识匹配到患者旅程中的具体阶段，依赖的是长期积累的专业数据和业务经验。她坦言，系统的定位是辅助分析，而非取代医生的诊断与决定。
支撑这些能力的，是商涌科技一支跨越技术工程与临床医学背景的80多人团队。团队中，一半以上是数据工程师、软件工程师等技术人员，另有10余名具备医学背景，拥有多年的临床经验，他们的经验被逐步沉淀为知识库里可以反复调用的规则。
在邢静看来，数据团队与医学团队必须共同工作：只有把临床问题转化成可识别的规则、流程和数据，技术才有可能在真正复杂的医疗场景中发挥作用。
安家张江科学之门模力社区，商涌科技向上、向前今年7月，商涌科技搬入了张江科学之门模力社区21层。邢静回忆，早在2023年就看过张江科学之门模力社区的场地，最终决定选择张江科学之门模力社区，除了考虑到产业政策上的支持、空间和硬件条件，也包括对周边产业生态的期待。
“更灵活的办公安排、更大的空间，也更有助于公司未来的长期发展。”邢静说。
入驻之后，商涌科技也开始在“上下楼就是上下游”的张江科学之门模力社区结识新的“伙伴”，邢静坦言，新的办公环境提供了产业连接的可能。“期待未来能与制药企业、新药研发机构，以及从事医药相关数据处理的企业建立联系。”
回望2017年创业之初，商涌科技的方向从未改变：成为一家“基于大数据技术，让生命高质量存续”的公司。治疗的意义，需要基于数据来审视如何更好地生存：不同的治疗会带来不同的生存质量与风险，患者及家属需要更充分的信息，才能作出适合自己的选择，而商业保险应当在其中扮演角色，这也是保险作为“社会稳定器”最重要的价值。
在工作之外，邢静分享了日常里的一些细微瞬间。有一位癌症患者，每个月都能收到商涌科技协助处理、送到家中的药物，生活并不宽裕的他后来寄来一箱橙子表示感谢。面对这样的时刻，她说：“我觉得我们所做的工作非常有价值。”
窗外，张江的秋光仍旧安静地落在楼群之间。在张江科学之门模力社区，这家积累了近九年数据的企业，正在开启它的发展新篇章。